Seguro Recusa Tratamento? Saiba Como Agir

O Que Fazer Se Uma Seguradora Não Cobre Uma Doença Recém-Diagnosticada em Dubai?

Ter um seguro de saúde em Dubai não é mais apenas uma questão de conveniência, mas uma obrigação legal. Por trás da velocidade, do avanço tecnológico e dos altos padrões do sistema de saúde da cidade, encontra-se um ambiente de seguros precisamente regulado. No entanto, pode acontecer que uma seguradora não cubra parte dos custos do tratamento para uma doença recém-diagnosticada—em tais casos, é crucial conhecer seus direitos e as possibilidades de apresentar uma reclamação.

Antecedentes Legais em Dubai

O sistema de seguro de saúde de Dubai é regulamentado pela Lei de Seguro de Saúde de Dubai Nº 11/2013. Uma de suas disposições-chave, o Artigo 13 (3), estipula que “a seguradora deve garantir por todos os meios disponíveis que o segurado receba integralmente os direitos estabelecidos na apólice de seguro de saúde.” Isso significa que a seguradora não pode recusar um serviço contratual citando generalidades ou razões vagas.

Além disso, o Artigo 20 enfatiza que a seguradora é obrigada a cobrir os custos dos tratamentos especificados na apólice, independentemente de o paciente poder reivindicar o reembolso dos custos do tratamento por outros meios legais. Isso garante que a pessoa afetada receba os cuidados necessários de forma rápida e sem obstáculos.

Primeiro Passo: Revisar a Apólice de Seguro

Se uma doença for recém-diagnosticada, o primeiro passo é sempre revisar detalhadamente a apólice de seguro existente. Alguns pacotes de seguros podem excluir certos tratamentos ou permitir apenas serviços com provedores específicos. Em outros casos, a apólice pode conter períodos de carência (por exemplo, seis meses) após os quais determinados benefícios se tornam válidos.

É importante notar que uma seguradora não pode recusar tratamento apenas porque a doença apareceu recentemente. A decisão deve sempre se basear nos termos específicos da apólice.

Segundo Passo: Reclamação à Seguradora

Se você acredita que a seguradora está recusando injustamente cobrir um tratamento, pode apresentar uma reclamação por escrito diretamente a ela. É aconselhável anexar à reclamação:

- O diagnóstico médico,

- A recomendação de tratamento,

- e quaisquer contas ou documentação médica relacionadas.

A seguradora é obrigada a investigar a reclamação e respondê-la dentro de um período razoável.

Terceiro Passo: Contatar a Corporação de Seguro de Saúde de Dubai

Se a seguradora não responder de forma substantiva ou continuar a rejeitar a reivindicação legítima, o próximo passo é contatar a Corporação de Seguro de Saúde de Dubai (DHIC). A DHIC é parte da Autoridade de Saúde de Dubai (DHA) e é responsável por resolver disputas de seguros.

Antes de apresentar uma reclamação, é importante considerar as regras da Decisão Administrativa 78/2022, especialmente os pontos no Artigo 28 (b). Assim, a reclamação deve:

- Incluir os dados pessoais do reclamante,

- Descrever clara e detalhadamente o problema,

- Anexar todos os documentos relacionados,

- Ser submetida em árabe ou em árabe e inglês,

- e atender os requisitos formais estabelecidos pela DHIC.

A decisão da DHIC tem peso legal, e frequentemente é mandatório apresentar a disputa perante a DHIC antes de qualquer processo judicial ou de arbitragem. Este processo pode não só ser mais rápido, como também ajudar a resolver a relação entre o cliente e a seguradora sem intervenção judicial.

Casos Especiais e Exceções

Pode acontecer que a seguradora trate uma doença recém-diagnosticada como uma “condição preexistente,” especialmente se os primeiros sintomas apareceram anteriormente. Em tais situações, as seguradoras frequentemente tentam referir-se a pontos da apólice que excluem tratamento para condições preexistentes.

No entanto, se a doença foi documentadamente diagnosticada pela primeira vez durante o período atual de seguro, a seguradora é obrigada a cobrir o tratamento—desde que não esteja excluída na apólice.

Dicas Úteis para os Afetados

Não deixe por isso mesmo: Após a primeira rejeição, muitos não prosseguem com a reclamação, embora algumas reivindicações sejam rejeitadas apenas por falta de documentação adequada.

Documente tudo: Guarde diagnósticos, planos de tratamento, respostas da seguradora e e-mails.

Evite abordagens emocionais: O tratamento de reclamações é um procedimento formal, é aconselhável escrever uma carta de reclamação objetiva e bem estruturada.

Consulte um especialista jurídico: Em caso de dúvida, pode valer a pena procurar aconselhamento jurídico independente, especialmente se a seguradora regularmente recusar tratamentos.

Resumo

Em Dubai, o sistema de seguro de saúde é altamente regulamentado e fundamentalmente protege os interesses dos segurados. Se uma seguradora não deseja cobrir o tratamento de uma doença recém-diagnosticada, o cliente tem o direito de primeiro apresentar uma reclamação e, se necessário, recorrer à DHIC. É crucial que a pessoa afetada revise minuciosamente sua apólice de seguro e documente cada passo. A transparência do sistema de Dubai e a operação das autoridades reguladoras garantem que reivindicações legítimas possam ser, em última análise, impugnadas.

(Fonte do artigo: Com base no Artigo 13 (3) da Lei de Seguro de Saúde de Dubai Nº 11 de 2013.)